登革熱診療指南（2014年版）

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???? 為指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷治療登革熱,，參考世界衛(wèi)生組織2009年《登革熱診斷、治療,、預(yù)防與控制指南》,，結(jié)合我國登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指南,。









一,、病原學(xué)

? ? ???登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1,、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人

二,、流行病學(xué)

? ??（一）傳染源 登革熱患者,、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。

? （二）傳播途徑 主要通過伊蚊叮咬傳播,。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊,。

? （三）易感人群 人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病,。登革病毒感染后,，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù),，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒,，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),。

??（四）流行特征

???? 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū),，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國家和地區(qū),。

????? 我國各省均有輸入病例報(bào)告,，廣東、云南,、福建,、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季,，居家待業(yè)和離退休人員較多,。

發(fā)病機(jī)制

三、臨床表現(xiàn)

? ? ???根據(jù)病情嚴(yán)重程度,，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型,。

????????（一）急性發(fā)熱期 患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱,，可伴畏寒,，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常,，1-3日后再度上升,，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛,，全身肌肉,、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力,，并可出現(xiàn)惡心,，嘔吐，腹痛,，腹瀉等胃腸道癥狀,。

?急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹,。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等,?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血,、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑,、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等,。

（三）恢復(fù)期 極期后的2～3天,，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕,，進(jìn)入恢復(fù)期,。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見,，可有皮膚瘙癢,。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù),。

????? 多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱,，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期,。

四,、重癥登革熱的預(yù)警指征

（一）高危人群

1.二次感染患者；

2.伴有糖尿病,、高血壓,、冠心病、肝硬化,、消化性潰瘍,、哮喘、慢阻肺,、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者,；

3.老人或嬰幼兒；

4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者,；

5.孕婦

1.退熱后病情惡化,；

2.腹部劇痛；

3.持續(xù)嘔吐,；

4.血漿滲漏表現(xiàn),；

5.嗜睡，煩躁,；

6.明顯出血傾向,；

7.肝腫大>2cm；

8.少尿,。

（三）實(shí)驗(yàn)室指征

1.血小板快速下降,；

2.HCT升高。

五,、并發(fā)癥

可出現(xiàn)中毒性肝炎,、心肌炎,、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡,、二重感染,、急性血管內(nèi)溶血等。

六,、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少,，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn),，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主,。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下,。

2.尿常規(guī)：可見少量蛋白,、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn),。

3.血生化檢查：

超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶,、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶,、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高,，少數(shù)患者總膽紅素升高,，血清白蛋白降低。

部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂,；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少,，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ,、Ⅴ,、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少,。

4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測：

可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢,。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷,，有條件進(jìn)行病毒分離,。

七,、影像學(xué)檢查

CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水,，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。

B超可見肝脾腫大,，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚,，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn),。

CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫,、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等,。

八,、診斷與鑒別診斷

（一）登革熱的診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可做出登革熱的診斷,。

1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū),，或居住地有登革熱病例發(fā)生）,，或有白細(xì)胞和血小板減少者。

2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn),，有流行病學(xué)史,，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少,，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性,。

3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸,，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高,。

（二）重癥登革熱的診斷

?有下列情況之一者：

?1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血,、黑便,、陰道流血、肉眼血尿,、顱內(nèi)出血等,；

?2.休克；

?3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）,、ARDS,、急性心功能衰竭,、急性腎功能衰竭、腦?。X炎,、腦膜腦炎）等。

（三）鑒別診斷

登革熱的臨床表現(xiàn)多樣,，注意與下列疾病相鑒別,。

1.與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱,、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別,；

2.與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹,、猩紅熱,、流腦、斑疹傷寒,、恙蟲病等鑒別,；

3.有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；

4.白細(xì)胞及血小板減低明顯者,，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別,。

九、治療

目前尚無特效的抗病毒治療藥物,，主要采取支持及對癥治療措施,。

治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療,、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵,。重癥登革熱診療流程圖見附件,。

十,、中醫(yī)辨證治療

十一、預(yù)后

登革熱是一種自限性疾病,，通常預(yù)后良好,。

影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡,、基礎(chǔ)疾病,、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡,。

十二,、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)

病程超過5天,，并且熱退24小時(shí)以上可解除。

十三,、出院標(biāo)準(zhǔn)

登革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解可予出院,。