海南省生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

海南省生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

　　第一條為提高經(jīng)辦效率,，保障參保人員生育的基本醫(yī)療需求,，合理控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，確保生育保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行,，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)[2011]63號(hào)),、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例》和國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)計(jì)委,、人社部,、財(cái)政部等四部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格[2016]1431號(hào)),，制定本辦法。

　　第二條參保人因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品目錄,、診療目錄和醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按單病種采取定額結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,，具體定額標(biāo)準(zhǔn)見附表一。

　　第三條多胞胎生育的,，每多生育一個(gè)嬰兒,，支付標(biāo)準(zhǔn)在原定額基礎(chǔ)上增加500元;剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)的,，定額標(biāo)準(zhǔn)每例分別增加500元;進(jìn)行卵巢囊腫切除術(shù)的,，定額標(biāo)準(zhǔn)每側(cè)增加500元。

　　同時(shí)進(jìn)行幾項(xiàng)計(jì)劃生育手術(shù)的,，定額標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算,。

　　第四條參保人妊娠期、分娩期,、產(chǎn)褥期內(nèi)引發(fā)并發(fā)癥及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)引發(fā)并發(fā)癥(含宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓,、斷裂等須住院實(shí)施取出宮內(nèi)節(jié)育器)產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目據(jù)實(shí)審核支付,。并發(fā)癥列表詳見附表二,。

　　第五條符合我省計(jì)劃生育政策和《生育保險(xiǎn)條例》規(guī)定的參保人，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行定額支付,。參保人妊娠期內(nèi)每正常繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月支付產(chǎn)前檢查費(fèi)100元,，最高1000元。

　　計(jì)劃生育手術(shù)或非醫(yī)學(xué)需要,，本人要求終止妊娠的,，產(chǎn)前檢查費(fèi)用不予支付。

　　第六條參保人經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省外生育或因急診、急救等緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用,，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定,，在《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》的定額范圍內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷。

　　參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍并發(fā)癥的,，費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目審核報(bào)銷,。

　　第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將實(shí)行定額結(jié)算的病種納入按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的范圍進(jìn)行結(jié)算，也不得以超定額為由將符合藥品目錄,、診療目錄和醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的費(fèi)用讓參保人承擔(dān),。

　　第八條妊娠期內(nèi)發(fā)生省內(nèi)社保關(guān)系變更的，因生育發(fā)生的符合規(guī)定的檢查費(fèi)由報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付,。

　　第九條符合享受我省生育保險(xiǎn)待遇條件的從業(yè)人員或從業(yè)人員未就業(yè)配偶,，在分娩當(dāng)月用人單位已經(jīng)申請(qǐng)繳費(fèi)但尚未繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，于次月按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi),、滯納金后,，按正常參保繳費(fèi)享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。

　　第十條建立生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度,具體考核辦法由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定,。

　　第十一條生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(或委托省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支情況,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格及并發(fā)癥等情況商相關(guān)部門適時(shí)調(diào)整,。

　　第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反生育保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定和本結(jié)算辦法規(guī)定的,，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例》,、《海南省社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》等規(guī)定予以處理,。

　　第十三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定的，由上級(jí)行政部門責(zé)令限期改正;造成基金損失的,，應(yīng)追回被挪用或者流失的生育保險(xiǎn)基金及違法所得,，并追究相關(guān)責(zé)任人行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法移交相關(guān)部門追究刑事責(zé)任,。

　　第十四條符合我省生育保險(xiǎn)政策的從業(yè)人員,，其未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療和產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按本辦法執(zhí)行,。

　　第十五條本辦法自2018年2月1日起執(zhí)行,，本辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋,。

　　參保人在本辦法施行前生育但尚未結(jié)算的,，按原結(jié)算辦法結(jié)算。

　　附件：1.海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　2.海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)基金支付并發(fā)癥病種范圍

　附件1:

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

附件2:

　　海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)基金支付并發(fā)癥病種范圍

　　一,、 產(chǎn)科并發(fā)癥

　　(一)妊娠并發(fā)癥

　　1,、妊娠劇吐引發(fā)的酸中毒、肝腎損傷或腦損傷

　　2,、妊娠高血壓綜合癥(中,、重度)

　　3、妊娠糖尿病(重度)

　　4,、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(重度)

　　5,、胎盤早剝

　　6、前置胎盤

　　(二)分娩并發(fā)癥

　　1,、子宮破裂

　　2,、羊水栓塞

　　3、產(chǎn)后出血(出血量≥500ml)

　　4,、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血

　　5,、產(chǎn)褥期重癥感染

　　二、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥

　　1,、嚴(yán)重感染

　　2,、羊水栓塞

　　3、出血(出血量≥500ml)

　　4,、宮頸或?qū)m腔粘連

　　5,、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　6、胎盤滯留

　　7,、子宮破裂

　　三,、經(jīng)社保經(jīng)辦部門認(rèn)可的非醫(yī)療事故所引起的、符合住院標(biāo)準(zhǔn)的妊娠,、分娩,、計(jì)劃生育手術(shù)的其它嚴(yán)重并發(fā)癥。